※注意事項※

顔写真付きの身分証、ご連絡先電話番号、メールアドレスがお申込み時に必須です。
身分証に記載のご住所宛に発送、ご本人様のみお受取りが可能です。
お問い合わせがある場合は追記ください。

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生年月日

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※上記メールアドレス宛に毎月請求のご連絡をいたします。

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現住所

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住所1 (市区町村)

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住所2 (番地)

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住所3 (建物名など)

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※半角英数字8〜12文字で設定してください。

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※お名前、ご住所等に旧漢字がございます場合は、こちらに詳細をご記載お願いいたします。
【例】崎の右上は立、高ははしごだか等

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※裏面に現住所の記載がある場合は、必ず裏面もご提出ください。

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